编号：2019MPHCBL04
南京医科大学
公共卫生硕士专业学位研究生课程
公共卫生案例分析
依法依规实施管理，有效规避差错事故
——以艾滋病为例
撰写者 | 吕旭峰，周建波，卞琛，邓一玫，甄森，孙丽，陈抒蕾，黄鹏 |
案例来源 | 常州市疾病预防控制中心 |
审查者 | 公共卫生教学研究中心 |
关键词 | 艾滋病；公共卫生管理；阳性病例处置报告流程；依法依规 |
启用日期 | 2020年9月 |
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一、案例简介
本案例为HIV感染者丁某权故意冒用其弟丁某兵身份信息进行艾滋病确证检测，在医院抽血检测、A区疾控中心核实身份信息和面对面阳性告知三个环节中，医务人员因缺乏责任心，依法依规办事意识淡漠，屡次违规开展相关工作，导致艾滋病确证报告“张冠李戴”的严重差错事故。直到B区疾控中心在对“丁某兵”进行面对面流调时敏感地发觉异常，并与艾滋病定点治疗医院积极核实后，才揭开了丁某权使用其弟丁某兵的医保卡住院，冒用其身份证确证检测的事实，及时阻止了事态的进一步恶化。
二、教学目标
以某起艾滋病确证报告“张冠李戴”的严重差错事故为主要案例背景，学习医务人员在进行公共卫生管理工作时应如何规范开展相关工作，以及了解各卫生机构在艾滋病确证阳性病例的发现、报告、随访管理和治疗等一系列规范工作流程中各自的职责。
三、案例涉及知识点
1. 医疗单位和医务人员公共卫生管理工作规范；
2. 艾滋病确证阳性病例数据信息的收集、分析、报告和反馈，以及艾滋病确证阳性病例处置报告的书写。
四、案例涉及学科
1. 传染病学
2. 社会医学与卫生事业管理
3. 卫生法规与监督学
五、案例特色
1. 艾滋病的问题是舆论关注焦点，选择这类有一定热点性的典型案例应用于课堂中，引起学生兴趣，为公共卫生教学提供鲜活的实践素材，以扩展思路，开阔眼界，体现案例教学的优越性。
2. 本起案例处理效果较好，可以为艾滋病确证阳性病例处置起到示范作用。